均须A4纸张，并用黑色钢笔或签字笔书写或打印，左侧留2.5厘米装订线.

□ 一、起诉状原件,份数为被告人数 1份（格式详见背面及大厅公示牌，原告为自然人的，落款处须由原告本人亲笔签名；原告为法人或其他组织的，须加盖单位公章并由法定代表人或主要负责人签名） 

二、当事人主体资格证明材料

原告是自然人的

□  1、提供原告本人身份证原件及复印件

原告是法人或者其他组织的（加盖公章）

□  1、原告法定代表人（主要负责人）身份证明书原件、身份证复印件

2、原告营业执照、组织机构代码证复印件

三、当事人的委托代理材料

□ 1、授权委托书一份

原告本人或者单位法定代表人（主要负责人）未到场的，须提交授权委托书一份（格式及代理权限详见大厅公示牌）

2、代理人资格的证明材料

□ 律师或者法律工作者代理的，提供所函原件、执业证原件及复印件

□ 近亲属代理的，提供结婚证、户口簿、或派出所等相关部门出具的亲属关系证明、代理人身份证原件及复印件

□ 经推荐的公民代理的，提供原告所在社区、单位或有关社会团体盖章的推荐函原件、代理人身份证原件及复印件

□ 工作人员代理的，提供加盖公章的劳动合同、社保证明复印件等原告与代理人具有合法劳动人事关系的证明、代理人身份证原件及复印件

四、与起诉事实相关的证据材料，份数为被告人数 1份

□ 1、当事人对行政机关作出的具体行政行为不服起诉的，应提交行政机关制作的相应法律文书复印件；行政机关没有制作、没有送达法律文书或者因正当原因无法提交的，原告应提交能证明具体行政行为存在的其他证据

□ 2、在起诉被告不作为的案件中，原告应提交其在行政程序中曾经提出申请的证据材料

□ 3、法律、法规规定行政复议为提起诉讼必经程序的，原告应提交复议机关的复议决定复印件或已经申请复议的证明材料

□ 4、人民法院认为原告起诉超过起诉期限的，原告应当提交相关的证据材料予以证明

□ 5、提起行政赔偿诉讼的，原告应提交证明因受被诉行政行为侵害而造成损失事实的证据材料

□  6、人民法院认为需要提供的与案件事实相关的其他证据材料

五、证明管辖连结点的证据

行政起诉状（样式）

原告:姓名 性别 年龄 民族 职业 工作单位 住所 联系方式

(如原告系法人或者其他组织,应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务)

被告：名称 住所 法定代表人：姓名 职务。

诉讼请求：

事实和理由：

此致

xxxx人民法院

起诉人：签名

年  月  日